江苏省医疗保障局关于商业补充医疗保险产品征集遴选的公告

根据省医保局等4部门《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见（试行）》（苏医保发〔2020〕119号），决定征集面向全省参保人员、与基本医疗保险相衔接的商业补充医疗保险产品，并对征集产品进行遴选。现将有关事项公告如下，欢迎符合条件的商业保险公司踊跃参加。

一、遴选人

江苏省医疗保障局会同各设区市医疗保障局

二、征集产品要求

（一）产品名称：江苏医惠保1号

（二）产品定位和特点：“江苏医惠保1号”由政府推动、市场主导、个人自愿参保，是为江苏省基本医疗保险参保人员设计的与基本医疗保险相补充衔接的商业补充医疗保险产品，不限参保年龄、健康状况、既往病史、职业类型等，均可以购买，符合赔付条件的按规定赔付。2020年，江苏省基本医疗保险参保人数7967.7万人，其中职工医保参保人数3102.2万人，居民医保参保人数4865.5万人。

（三）产品保障责任主要包括四个方面：

1. 基本医保保障范围内保障责任：重点保障住院和门特治疗以及使用国家谈判药品发生的医保目录内个人自付费用。

2. 基本医保保障范围外保障责任：重点保障住院和门特治疗发生的合理且必须的医保目录外个人自费费用，包括医保目录外药品、高值医用耗材等医疗费用以及医保目录内药品在医保限定支付范围外使用时的费用。

3. 重特大疾病再保障责任：对经上述两项保障后个人负担医疗费用（包括免赔额费用在内的自付和自费总费用）予以再赔付。

4. 罕见病用药补充保障责任：对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的投保人，相关罕见病用药治疗的药品费用经罕见病用药保障资金、医疗救助、慈善援助等保障后的个人自付药品费用予以赔付。

保险公司在上述四项主要保障内容之外，可设计附加保障内容。

（四）产品服务期2年（2022年1月1日-2023年12月31日）。第一年的产品方案由本次遴选确定，第二年的产品方案根据首年运营情况动态调整价格或保障水平。

三、遴选安排

本次遴选通过评分结合谈判的方式确定“江苏医惠保1号”保障内容及主承保人。“江苏医惠保1号”规定的四项保障内容的具体要求和产品价格、“评分内容和评分办法”及谈判事宜等，待申报资质审核并公示后，由遴选人采取集体面谈的方式，告知符合条件的商业保险公司（以下简称“被遴选人”）。

被遴选人根据 “江苏医惠保1号”规定的四项保障内容和“评分内容和评分办法”的要求，在精算的基础上，报送产品方案，并同时报送附加保障内容。

“江苏医惠保1号”的保障内容及主承保人确定后，由主承保人与参与本次征集遴选的、且有意愿参与该产品的其他保险公司协商组建共保体，建立责任分担机制、宣传推广机制等，开展服务平台建设。省医保局、江苏银保监局参与指导，建立考核评估机制。

四、政府部门支持措施

1. “江苏医惠保1号”可在医保部门网站、微信公众号、“江苏医保云”等渠道推广。

2. 允许职工基本医疗保险个人账户结余，用于个人或其配偶、父母、子女购买“江苏医惠保1号”。

3. 职工或居民购买“江苏医惠保1号”，可按规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以扣除。

4. 为推进“江苏医惠保1号”赔付与基本医疗保险、医疗救助实现“一站式”结算提供支持。

五、申报资质

符合下列条件的被遴选人可以报名参加本次产品征集遴选：

1. 在中华人民共和国境内注册成立的商业保险公司（或其分支机构），具有有效的经营保险业务许可证，具有健康保险经营资质；

2. 保险公司总公司具有中国银保监会城乡居民大病保险经营资质，并具有经中国银保监会备案产品、在国内地（市）级以上城市开展政府指导的城市定制型商业补充医疗保险项目；

3. 保险公司总公司综合偿付能力充足率不低于150%，核心偿付能力充足率不低于120%，风险综合评级类别不低于B类。

其中，有下列情形之一的，不得参加本项目遴选：

1. 被“信用中国”（www.creditchina.gov.cn）、中国政府采购网（www.ccgp.gov.cn）列入失信被执行人、重大税收违法案件当事人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单；

2. 2018年至今在经营活动中有重大违法记录，或被列入江苏省城乡居民大病保险等相关招投标不良记录名单；

3. 2018年至今在江苏省大病保险基金审计、基金监督检查中发现承办大病保险过程中有严重未按大病保险合同履约的行为，且未及时整改的；

4. 不同被遴选人的单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位，不得同时参加遴选；

5. 不接受联合体参与遴选。

六、申报方式和时间

（一）资质审核

各有关商业保险公司按照附件“被遴选人申报资质条件及资质审核资料要求”准备申报材料，并现场提交纸质材料3份。未在规定时间申报的，视为自动放弃申报资格。

资质审核材料提交时间：2021年8月24日9:00-12:00

资质审核材料提交地点：江苏省医疗保障局（南京市秦淮区建邺路168号5号楼204会议室）

（二）公示

对参与申报并符合“申报资质”要求的被遴选人进行公示。

（三）产品遴选

资质审核和公示以后，省医保局将组织符合条件的被遴选人召开沟通会，介绍“评分内容和评分办法”以及谈判事宜，被遴选人在精算的基础上，报送产品方案和附加保障内容。被遴选人在规定时间内现场提交纸质材料15份。未在规定时间提交材料的，视为自动放弃遴选资格。

产品方案材料提交时间及地点：另行通知。

七、其他事项

本公告和附件内容仅适用于本次商业补充医疗保险产品征集遴选及相关服务，由江苏省医疗保障局负责解释。本公告未尽事宜，由江苏省医疗保障局另行研究发布。

联系电话：025-83290239（省医保局待遇保障处）。

附件：被遴选人申报资质条件及资质审核资料要求

    

           江苏省医疗保障局

                                              2021年8月20日