按病种付费新年又一“弹”，中药针剂如何发展？

在目前的医院用药排名中，中药针剂占据了相当一部分的份额。中药针剂以临床使用科室广泛等特点，采用机关枪式推广策略，迅速占据医院的药品使用份额。各省公布的重点监控产品以及用药份额排名中，中药针剂占据了半数，甚至半数以上的席位。

随着国家对药占比的控制越来越严，对临床用药监管越来越规范，各种“辅助用药目录”“重点监控目录”层出不穷，中药针剂的医院销售环境逐步发生变化，机关枪式的推广策略还能持续多久？未来的中药针剂如何在新的医药环境下更好地生存和发展？这些是需要我们认真思考的问题！

中药针剂的临床使用具有以下特点：

1.在某些特定的治疗领域起到了西药无法替代的作用。

2.按照中医理论，适应症范围广泛，临床应用灵活。

3.按现代医学的标准，有些组分或者作用机理尚不是很清晰。

4.一定程度地存在超说明书适应症范围、跨科室使用。

市场环境逐渐规范

1.临床路径政策推进。2016年12月8日，国家卫计委发布了《关于实施有关病种临床路径的通知》，公布了1010个临床路径，拉开了以临床路径方式规范临床合理用药的大幕。

其实，2009年国家就颁布了《临床路径管理指导原则（试行）》（下简称《指导原则》）以及《关于开展临床路径管理试点工作的通知》，遴选50家试点医院，开展112个病种的临床路径管理试点工作。

目前，临床路径推行比较快的是安徽省，在75家县级公立医院全面推广，并规定了21个辅助用药不准纳入临床路径，目标是2017年70%的出院患者实施临床路径管理，并对药占比以及各类药品所占比例给出了明确的控制目标。

《指导原则》明确规定，医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。在各省根据国家的临床路径管理要求，制定自己的临床管理政策时，可想而知其主要依据是什么。

2.福建省属医疗机构用药目录申报。福建省的招标因为价格因素，很多临床使用的重量级产品放弃了中标，但近期开展了省属医疗机构用药目录申报工作。进入用药目录候选范围的申报理由是“临床诊疗指南诊疗规范”“临床诊疗专家共识”，不接受临床需要等简单理由。这也是一个强烈的信号：新形势下的临床推广工作，关系营销为主的时代使用的主要营销手段可能已经不那么有效了。

3.按病种收费。2017年1月16日，国家发改委公布了《关于推进按病种收费工作的通知》，宣布在2011年试点基础上，扩大范围，对320个病种实行按病种收费，通知要求各地要抓紧制定推进按病种收费的实施细则，于2017年6月底前向社会公布并组织实施；试点地区2017年底前按病种收费的病种不少于100个。按病种收费的背后，是对临床用药和临床路径的规范！

4.临床用药规范措施。目前出台了很多临床规范用药的文件以及各种重点监控目录、辅助用药目录，涉及的都是用量大的产品，中药针剂首当其冲。在这些相关的管理规定中，处方点评是重要的管理手段之一。医院将对用量大的产品定期进行专项处方点评，对超常规用药的处方设置红线，超越红线的将被停药。那么要想即保证临床用量，又要做到不违规，只有提供有力的用药依据，方能过关。

紧跟精准医疗趋势

在国家多管齐下越来越严格地规范临床用药的形势下，中药针剂的临床推广也面临着巨大的压力，以前机关枪扫射式的推广，势必逐步向狙击枪点射式转变。在临床应用中，精准医疗是必然的发展趋势。实现中药针剂的精准医疗，需要提前布局，做好充分准备。

1.积极开展中药产品的现代化研究，清晰地了解产品组分及其对应的作用机理。当然，这不是一朝一夕可以做到的，需要长期不懈地努力，这也是中药要走得更远更强的必然趋势。在中药现代化上，天士力走在了前列，复方丹参滴丸成为第一个完成美国FDAⅢ期临床试验的中药复方制剂。

2.重视基础医学的研究，特别是循证医学的研究。中药针剂在临床推广中能精准地定位临床应用科室，做到有理并且有据！

3.针对全国市场，开展临床应用的学术研究，积极进入“专家共识”或“治疗指南”。值得注意的是，首先要确保进入说明书范围内适应症的“专家共识”或“治疗指南”；其次是确实有很好的疗效，但说明书没有明确的适应症。

4.针对地方或者医院，积极开展“用药目录”“协定处方”的学术工作，争取取得更多的临床应用的准入。（本文作者为天津天士力医药营销集团粉针剂分公司副总经理）