《中国医疗保险》刊载《南京“医保高铁”跑出医保发展新模式》

《中国医疗保险》2023年第11期（上）刊登南京市医保局文章《南京“医保高铁”跑出医保发展新模式》，介绍南京“医保高铁”建设经验和工作成效。

 

南京“医保高铁”通过数据挖掘、集成、分析和呈现，建立起医保数字评价指标体系，成为推进医保信息化、精细化管理，探索引领“三医”协同发展和治理的创新实践。

 

夯实数据归集底座

国家标准与地方特色相结合

南京市于2021年12月上线国家医保信息平台。依托国家平台的标准化数据，开发运行南京“医保高铁”手机云平台，支撑本地医保业务。

 

医保“走出去”与部门“引进来”相结合

南京“医保高铁”嵌入“我的南京”App，融合交互卫健、市场监管、人社、民政、公安、税务、纪委、医院、企业等数据，用户超过9.5万人。

 

推进应用赋能

赋能医保改革协同化

一是推动招采改革。建设“集中采购”“带量采购”模块，对国家和省药品、医用耗材带量采购以及本市医用耗材带量采购等全程监管。落地30余次国家、省、市集采，节约资金130亿元。

二是推动集中结算。建设“集中结算”模块，由医保部门开展全口径药品、医用耗材资金结算工作。2023年，南京市集中结算预计突破300亿元。

三是推动DRG改革。建设DRGs专区，展现全市200多家参改医院、上万名医生、913个病组、每个病例的费用情况。2022年，南京地区参改医院住院费用、次均费用、基金支付“三降低”。

 

赋能医保管理精准化

一是强化医保基金监管。建设基金监管专区，建立覆盖医院到医生、本地到异地、门诊到住院的管理体系。上线“门诊监测”功能，完善事前拦截、事中监控、事后处置监管机制。

二是强化国谈药品监管。建设“国谈药品”模块，实时记录、比较、监测国谈药品在南京各医院和药店使用情况。今年国谈药使用16.57亿元，占全部药品采购金额的13%。

三是强化长期护理保险监管。建设长期护理保险专区，呈现全市和各区基金运行效率、失能人员需求变化情况，分析、展示制度实施效果，促进评估机构、照护机构健康可持续发展。

 

赋能医保服务个体化

一是服务“三医”群体。建设医保驾驶室、医院调度台、医师旅行箱、医药加油站等板块，医院管理者、科室主任、医生、医药企业可分别看到各自权限内相关“三医”信息。

二是服务基层社区。建设“各区要情”模块，动态更新各街道（镇）、社区（村）医院、药店基本信息，分析辖区内居民参保、新生儿等实时数据，解决医保公共服务“最后一公里”问题。

三是服务采购调度。建设“采购调配大厅”模块，在新冠肺炎疫情期间开展防治药品采购调配工作，在应急药品保供中发挥了重要作用。

 

构建完善五项机制

数据集成、“三医”一体机制

整合南京医保基础信息、医保目录信息等内部数据，汇聚社保信息、税务信息等外部数据，数据总量35T，每日新增35G。

问题导向、规则先行机制

功能模块的开发、完善，始终坚持问题导向。预先制定运行规则和异常规则，确保运行逻辑顺畅、问题及时处置。

促进竞争、提升效能机制

在模块设置上体现竞争元素，通过各方面、各类型排行榜，让“领跑者”不敢懈怠，令“落后者”奋起直追。

阳光监管、守护基金机制

建立对医药招采、门诊共济、DRG等医保基金使用主要违规风险点的事前提醒、事中审核、事后处置的全流程防控机制。

共建共享、多方共赢机制

坚持数据“公开是常态，不公开是例外”原则，尽可能向使用者开放，“三医联动”的软环境日渐改善。

 

 

初步形成六大特点

 快速。秒级同步，实时计算，高效调度，分布缓存。

平稳。统一架构，高可用性，流量监管，安全体系。

精准。规范指标，动态画像，精准模型，细化颗粒。

全面。系统全协同，数据全集中，业务全贯通，用户全覆盖。

高新。知识图谱，大数据挖掘，AI智能识别，区块链技术。

认可。掌上便捷服务，医保评价体系，动态阳光运行，引导改革创新。