南京市医保局介绍近十年来 医保高质量发展情况

9月8日，“奋进新南京 建功新时代”系列主题新闻发布会的第七场——人民生活专场，主要介绍党的十八大以来我市人民生活水平明显提高取得的成就，以及今后一个时期持续增进民生福祉，满足人民对美好生活向往的目标任务和重点工作。

就近十年来南京医保工作高质量发展情况，以及下一步重点工作，我局王善坤副局长进行了介绍。

目前，全市基本医疗保险参保人数824.92万人，参保覆盖率达99%以上，基本实现“应保尽保”；职工医保基金累计结余474.72亿元，备付水平14.8个月；居民医保基金累计结余28.38亿元，备付水平8.4个月；职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达85%和70%以上。参保率和待遇水平全省领先。

一、近年来取得的成绩

（一）完善待遇保障机制

一是整合城镇居民基本医疗保险与新农合，2019年1月1日起率先在全省实现城乡居民医保市级统筹。二是2021年7月起，实施失能保险制度，累计2.95万人享受待遇。三是持续开展医疗救助，2019年以来，全市医疗救助15.8万人，拨付救助资金10.4亿元。四是不断完善医保制度体系，2019年以来，大病保险报销比例持续稳定在60%以上，累计惠及约17万人，赔付金额21亿元。五是支持商业保险公司开发普惠型商业健康医疗保险“宁惠保”两期，吸引超过100万人参保。

（二）优化筹资运行机制

一是医疗保险筹资水平稳步提升，2022年，城乡居民医保年人均筹资标准1379元，其中财政补助1053元，均位居全省第一。二是2022年将职工医保缴费率由9.8%降低至8.8%，预计每年为21万户在宁参保单位减负27.7亿元。

（三）改革医保支付方式

一是开展DRG付费，今年上半年，累计发生住院费用同比下降13.30%；患者次均费用同比下降9.39%。二是将175种药品纳入国谈药“双通道”管理，满足群众用药需求。

（四）加强基金监管力度

一是严厉打击欺诈骗保行为，累计追回基金约4亿元。二是在全省首创“负面清单”监管做法，有效降低定点医疗机构违规率。

（五）推进医药价格改革

一是打出医药治理组合拳，构建普通耗材集中带量采购、最低价谈判、梯度降价等“五位一体”的耗材招采“南京模式”，累计开展30余次医药价格谈判，减少医疗费用约60亿元。二是全面开展集中采购、集中结算，2020年至今，累计集中结算473.89亿元。三是支持生物医药创新产品推广使用，2020年以来累计支持创新产品84个。

（六）提升医保公共服务质量

一是加强医保信息化建设，2021年7月起启动打造 “医保高铁”手机云平台，实现业务指标、监测结果等精准及时推送。二是持续提升异地就医便捷度，扩大异地就医联网结算范围至469家医疗机构和2341家零售药店。

二、下一步重点工作

下一步，我市准备从以下方面持续推进医疗保障事业发展：十四五末参保人数达到900万人；职工基本医疗保险参保人数占比达到60%以上；职工医保门诊统筹政策范围内报销比例达到50%以上；医疗救助符合政策人员、失能照护保险人群覆盖率达到100%；全面推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作，推进二级以下医疗机构开展DRG付费；长三角地区异地就医门诊直接结算率达到90%以上；异地就医“不见面”备案覆盖率100%；诊间结算系统三级定点医疗机构应用覆盖率100%。